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[億歐導讀]從目前形勢來看，醫藥流通推行“兩票制”勢在必行，沒有退路，預計最遲在2018年全國推行！各醫藥流通企業沒有退路，只有積極應對，主動變革。圖片來自“123rf.com.cn”1月9日上午，國家衛計委官網披露了《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（以下簡稱《通知》）全文，同時，國家衛計委也在2017年1月例行新聞發布會上重點解讀了《通知》的有關情況，這意味著國家版本的藥品采購“兩票制”正式出爐，中國醫藥流通行業即將全面進入“兩票制”時代。筆者認為，“兩票制”的真正推行，會重構醫藥流通供應鏈模式，將我國醫藥物流推向社會化市場化。醫藥物流將跨越區域政策屏障，從單點運作向網絡化運作轉變，進一步提升醫藥物流的集約化、專業化以、信息化、智能化。一、“兩票制”勢在必行——中央決心之大、力度之強，前所未有1、意見明確“兩票制”核心及落地要求據國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，根據《通知》，公立醫療機構藥品采購中要逐步實行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先執行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”，爭取2018年在全國推開。為了保障“兩票制”落地，梁萬年表示，我國要鼓勵地方創造條件支持“兩票制”的落實，比如支持建設全國性的、區域性的藥品物流園區和配送中心，推進多倉協同配送，允許藥品經營企業異地建倉，在省域內跨地域使用本企業符合條件的藥品倉庫等等，各個地方政府要緊密配合，允許異地建倉，允許多倉協同配送。2、政策合理性探討從中央到地方都在積極推“兩票制”，對其合理性不同方面、不同人有不同的看法，筆者從以下幾個判斷來闡明從政府及廣大人民群眾角度講有其合理性。1）中央十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出將將醫藥衛生事業回歸公益性事業，也就是說不能完全按照西方的市場經濟理論（按照此理論為基礎的歐美發達國家醫療醫藥行業還是矛盾重重）來解決醫藥衛生事業中的各種突出矛盾與問題，需要國家財政、稅收等多方面行政手段合理干預。中央十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》：深化醫藥衛生體制改革。統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。深化基層醫療衛生機構綜合改革，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制。加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度。完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動。加強區域公共衛生服務資源整合。取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。改革醫保支付方式，健全全民醫保體系。加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度。完善中醫藥事業發展政策和機制。2）從中央十八屆六中全會到中央經濟工作會議釋放出來對房地產行業重新定位（“房子是來住的不是來炒的”），釋放出來一個重要信號：新一屆中央政府對關系到人民群眾基本利益的“醫食住行”將更加重視公益性及公平性，由此看來，對醫藥流通環節除了符合一般市場原則，還要從公益性和公平性進行考量，這符合中央發展方向，也符合社會主義市場經濟原則。3）作為公立醫療機構、醫保的責任主體，政府作為采購方，可以對商業流通模式提出一定的要求，希望通過“一票制”、“兩票制”縮短醫藥供應層級，減少過票行為，減少流通成本，進一步降低藥價，這也符合廣大人民群眾的根本利益。政府此次推行“兩票制”，甚至“一票制”的決心之大，力度之強是前所未有的，力圖通過“兩票制”縮短醫藥供應層級，提高行業集中度，減少過票行為，減少流通成本，進一步降低藥價，便于行業監管。從目前形勢來看，醫藥流通推行“兩票制”勢在必行，沒有退路，預計最遲在2018年全國推行！各醫藥流通企業沒有退路，只有積極應對，主動變革。二、“兩票制”背景下醫藥流通供應鏈模式會重構在互聯網+大背景下，伴隨著“兩票制”相關政策的推進，醫藥供應鏈會重構，層級會大幅度壓縮，集中度會大幅度提升（諸多中小型醫藥流通企業或退出或加入到集團性流通企業），醫藥供應鏈短鏈（渠道扁平化）、庫存前置、網絡化一體化多倉運作、信息透明化是大趨勢。1、渠道扁平化（供應鏈層級會大幅度壓縮），網絡扁平化及一體化多倉（打破分區銷售，不允許跨區域配送）運營，物流網絡三層架構逐漸形成（生產、進口及集團企業集采NDC，省級物流平臺的RDC、地市級（單個或者多個）的FDC），各級網絡功能定位更加明確，商品物流更加合理，隨著集中度的提升，會逐漸降低流通物流成本。2、集中度會大幅度提升（隨著生產企業直接面對省級甚至地市級商業公司，管理難度加大，因此生產企業更愿意選擇與有實力的集團型公司，這樣諸多中小型醫藥商業企業或退出（部分過票公司及代理公司被迫退出）或加入到集團性商業企業）。3、供應鏈協同與計劃（采取采購規劃、管理和采購執行分離并與下游客戶訂單協同計劃等措施，以加強供應鏈協同和計劃性），工業、商業庫存會前置，就近出入庫，快速響應客戶。4、去中心化，商業公司職能逐步轉型（從關系維護、渠道拓展、政策爭取、墊資、收款、物流配送逐步向營銷服務、藥事管理、健康服務、物流專業配送等轉型），并平臺化（B2B2C）。三、“兩票制”背景下醫藥流通物流模式發展趨勢分析在互聯網+大背景下，伴隨著“兩票制”政策的推進，醫藥流通模式會發生變革，現代醫藥物流將向以下趨勢變革：1、物流集中度將進一步提升。2、物流從單點運作向一體化網絡運作（集中采購、庫存共享、多倉運作、轉接力配送、跨區域配送）轉變。3、物流專業化、社會化程度進一步提升。4、物流信息技術，特別是移動互聯網、大數據、云計算等技術應用水平將大幅度提升，將實現物流全程可視、可控、可管理，以支持物流網絡一體化多倉運作。5、智能化與自動化水平和現代化管理水平將進一步提升。四、“兩票制”背景下醫藥流通物流將迎來新發展1、醫藥流通物流作為保障人民基本生活的基礎性行業與產業，將越來越受政府重視。政府會積極出臺促進醫藥流通物流發展的相關法律、法規及政策，引導醫藥流通物流向規模化、集中化、社會化、規范化、標準化、信息化等方向發展，如：為了發揮物流規模性優勢，政府會逐步放開跨區域配送；有利于行業集中度提升的相關政策；政府公益層面的醫藥監管追溯體系等。2、醫藥流通物流作為一項核心競爭力會越來越受到醫藥流通企業的重視。伴隨著“兩票制”相關政策的推進，商流物流越來越難以分開，流通企業對物流的重視度會大幅度提升：1）在這種背景下企業會進一步加快現代醫藥物流體系建設步伐，逐步從單點建設向網絡化建設轉變，出現新動向、迎來新發展。a)物流硬件建設速度加快物流隨著兼并整合，集團性流通企業業務規模不斷提升，原來在東部發達地區物流中心資源會越來越緊張，擴充這些地方的物流資源（建庫）將開啟現代醫藥物流中心建設的新高潮伴隨著省級平臺重要性的提升，企業省級物流平臺的物流中心將加快建設，尤其在中西部地區從東到西，從南到北將迎來地市級現代物流中心的整合、共享和建設步伐。在“兩票制”下，業務集中度增加，整箱出庫量和拆零兩將加大，物流作業復雜度、難度加大，采用更加先進適合的物流設備技術勢在必行，主要體現在：物流設備自動化、智能化程度進一步提高，一些在其他行業廣泛應用的新技術新設備將逐步在中國醫藥物流企業應用，以提高作業效率，如：整箱miniload存取系統、新型貨到人揀選系統、自動拆碼垛機器人、尺寸測量設備、自動出庫集貨系統、A型架、自動貼標機、自動包裝復核機、智能化機器人技術等。b)企業將加快推進支持物流網絡一體化多倉運作的物流信息平臺建設，鏈接上下游的行業平臺將出現。為了讓以省級平臺為基礎的全國物流網絡一體化多倉運作及省內物流網絡多倉運作模式的順利推進，必須推進物流信息平臺建設。各大醫藥商業企業將紛紛上TMS連線，并在此基礎上推進通過物流平臺集成模塊化的子系統，打破信息孤島，實現企業內部信息互聯互通，并通過進一步整合企業內外部物流資源，開展多倉協同運作，協同供應鏈上下游，提高物流供應鏈效率，降低物流運營成本。目前國藥的賽飛供應鏈管理云服務平臺(SAVE)就是這類項目的行業標桿，據悉九州通、華潤也在推進類似的平臺建設項目。C）企業將加快推進省內一體化多倉運作體系的建設，全國性的集團企業還要推進全國一體化多倉運作體系建設（如：國藥二類疫苗全國多倉一體化運作模式）。2）對物流人才也會更加重視，目前醫藥商業企業對醫藥物流人才重視度還是不夠，醫藥物流人才待遇相對采銷來講還是普遍較低，隨著物流核心競爭力逐步突出，需要從物流管理上要更多利潤的時候，物流人才的重要度將日益顯現。3）各企業尤其是集團化企業將加快推進以省級平臺為基礎的物流網絡調整、優化與建設，積極開展省級平臺下的一體化物流網絡運作。省級物流網絡平臺將是下一步醫藥物流建設的重點（對于集團型流通企業，很有可能對省級平臺及全國平臺集采內部不加價的銷售不算一票，這樣省級平臺建設就會越來越重要，省內集采、多倉運作、轉接力配送、跨區域配送將成為集團性、區域性、地區性企業重要考慮的事情，許多中小型企業也要考慮省內業務擴張并建立省級區域性平臺的事情）。3、城鄉一體化配送能力將逐步得到提升“兩票制”下，鄉鎮村的配送服務不足的現狀可能是此項政策落地的一項重大阻礙，如何整合內外部一切資源提高配送服務能力，特別是鄉鎮村的配送服務能力，將對企業提出嚴峻的考驗，國務院7號文提到中國郵政，這是一個方向，需要藥企和中郵高度配合并對藥品專業知識和能力的傳遞。4、從單純的物流服務向上下游供應鏈協同的綜合物流服務發展隨著“兩票制”推進，上游生產企業往往要面對比現在更多的商業企業，因此商業企業要主動為上游生產企業提供更好的服務與便利。如：第三方物流服務支持生產企業多倉運作（工業企業更愿意這樣做），提供多種供應鏈物流、數據及其他服務，推動供應鏈高效協同，否則工業企業會被動。同時，對下游醫療機構或者個人，醫藥流通企業將從提供單純的物流服務向提供包括VMI、SPD、送藥到個人B2C等綜合物流服務，甚至提供包括輔助健康管理、提供藥事服務等。5、社會化專業物流將迎來大發展中郵、順豐、DHL、UPS等社會化專業物流企業也將紛紛利用自己在物流專業、網絡、技術等方面優勢爭取在醫藥物流市場上分一杯羹：一方面，彌補現有醫藥流通企業在資源、網絡、能力上的不足；另一方面，在“兩票制”下許多中小工業企業（為生產企業提供銷售到多個商業的物流服務，甚至提供一體化多倉物流服務，目前順豐就利用其網絡、資源、資金及專業優勢進入到二類疫苗的物流環節中）、中小商業企業（同時為多個企業提供第三方物流服務）需要專業的社會化物流，可以說社會化專業物流將迎來進入醫藥物流市場的歷史最好時期。“兩票制”政策推出過程回顧2016年4月6日2016年從國務院到地方政府積極推進“兩票制”，部分省市明確推進時間表，已有部分省市已經落地實施。國務院總理李克強2016年4月6日主持召開國務院常務會議，確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點，讓醫改紅利更多惠及人民群眾。要求全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。具體來說，就是從藥品生產廠家到一級代理商開一次發票，一級代理商到醫院再開一次發票，使中間環節加價透明化。截至到2016年12月28日，已經有24個省市對“兩票制”表態，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行“兩票制”，且已經有湖南省、陜西省、重慶市等發布了“兩票制”的實施意見，也都明確將在2017年推行“兩票制”，安徽省率先于2016年11月推行“兩票制”。2016年從12月24日2016年從12月24日的《高回扣下的高藥價》，到12月30日中央全面深化改革領導小組第31次會議審議改革完善藥品生產流通使用政策的意見，強調推行藥品流通“兩票制改革”，將“兩票制改革”推到前所未有的高度。2016年12月24日，中央電視臺新聞頻道以《高回扣下的高藥價》為題，曝光了上海、長沙等地部分醫務人員收受藥品回扣的場景。據記者的調查，醫藥代表獲得藥品價格10%左右的回扣，醫務人員獲得30%左右。這個結果是大致符合實際情況的（據了解，醫藥流通環節的分成比10%要高一些）。藥品越貴，醫生越有動力開，商家越有動力賣，這是看病貴的重要原因。據中央電視臺新聞聯播報道，2016年12月30日，中央全面深化改革領導小組第31次會議審議改革完善藥品生產流通使用政策的意見，強調推行藥品流通“兩票制改革”，凈化藥品流通，解決突出問題。2017年1月5日-6日2017年全國衛生計生工作會議如期在北京召開。國家衛生計生委主任、黨組書記李斌在會議上強調，年內將推開城市公立醫院改革，全面取消公立醫院藥品加成，實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算，并推進公立醫療機構藥品采購“兩票制”。2017年1月6日國家衛計委網站發布例行新聞發布會預告信息，顯示“國家衛生計生委將于2017年1月9日（周一）上午10:00在西直門辦公區2號樓1層新聞發布廳召開2017年1月例行新聞發布會，介紹2017年全國衛生計生工作會議精神及解讀《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》有關情況。”

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